CONHECENDO O TDAH (TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE)
Os Transtornos Cognitvo-Comportamentais decorrem de um mal funcionamento de estruturas cerebrais que modulam funções como atenção, linguagem, memória e emoção. Crianças, que possuem de forma crônica prejuízo nessas habilidades, apresentam dificuldade em aprender, comportar-se e desenvolver um bom relacionamento com a
família e a comunidade.
Os comportamentos relacionados continuam na vida adulta, tornando-se fatores de risco para desemprego, uso de drogas, criminalidade e comportamentos anti-sociais
.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é o transtorno neurocomportamental mais comum na infância e adolescência; sua prevalência em escolares é estimada entre 2 e 10%, predominante no sexo masculino. Trata-se de uma doença crônica, cujos principais sintomas são a atividade motora excessiva, falta de atenção, e dificuldades de controlar impulsos. Essas características tendem a persistir na adolescência e na vida adulta (Barkley 1990; Swanson et al1998), gerando interferências em várias áreas do neurodesenvolvimento que, se não detectadas e tratadas durante a infância, irão aumentar o risco de a criança desenvolver problemas socioeconômicos e outros transtornos psiquiátricos na vida adulta.
Comorbidade é um termo usado para descrever a ocorrência simultânea de dois ou mais problemas de saúde em um mesmo indivíduo. Os estudos epidemiológicos realizados em crianças portadoras de TDAH documentam uma incidência elevada de distúrbios psiquiátricos comórbidos (Rohde et al, 1999) incluindo Transtornos Disruptivos de Comportamento (Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtorno de Personalidade Anti-social): 30 a 50% (Biederman 1991); Transtorno de Aprendizagem Escolar: 20 a 80%; Transtorno de Ansiedade: 8 a 30% (Biederman 1991); Transtorno do Humor: 15% e 75% (Biederman 2005), e Transtorno de Tics: 3.5 a 17% (Souza 2003).
A despeito de pesquisas extensas, ainda não há um consenso científico sobre a etiologia do TDAH. No aspecto neuroquímico, o TDAH é conceptualizado como um transtorno no qual os neurotransmissores catecolaminérgicos funcionam em baixa atividade. A ênfase está na desregulação central dos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos que controlam a atenção, organização, planejamento, motivação, cognição, atividade motora, funções executivas e também o sistema emocional de recompensa (Solanto et al, 2001).
Evidências de experimentos moleculares mostraram que a medicação mais efetiva no tratamento do TDAH, o metilfenidato (RITALINA), promove liberação de dopamina da vesícula sináptica e inibe a ação do transportador da dopamina, conseqüentemente aumenta a quantidade deste neurotransmissor na fenda sináptica (Volkow et al 2001).
De acordo com os estudos, portadores de TDAH tendem a abusar de substâncias ilegais porque a dopamina, que estimula o circuito cerebral de recompensa, está presente em quantidades significativamente menores nos cérebro dos portadores do TDAH. Substâncias como álcool, cigarro, cocaína e maconha, temporariamente aumentam a dopamina no cérebro, principalmente nas áreas de recompensa ou prazer.
Cientistas acreditam que fatores ambientais podem influenciar as expressões e o funcionamento de cada gene, afetando diretamente o fenótipo de cada indivíduo – Polimorfismo genético.
No caso de doenças psiquiátricas complexas como o TDAH, vários genes susceptíveis têm uma contribuição pequena, mas interagem entre si para o desenvolvimento do fenótipo (Kirley et al 2002). Geralmente os genes não causam doenças por si próprios, seu impacto na saúde é mínimo, até que o indivíduo seja exposto a um meio ambiente hostil e a fatores danificadores. Por exemplo, a exposição do feto ao tabagismo, álcool e drogas durante a gravidez podem ser considerados fatores ambientais danificadores que causam um desencadeamento de reações bioquímicas e moleculares que, por sua vez, influenciarão o funcionamento dos genes. Esses fatores danificadores atuando durante o período crítico do desenvolvimento neuronal aumentam o risco das crianças desenvolverem transtornos comportamentais. Nesse contexto, vários estudos documentaram uma associação entre o uso do tabagismo e álcool durante a gravidez e o desenvolvimento do TDAH em crianças (Ferguson et al, 1992; Kotimaa AJ et al, 2003; Williams et al 1998, Mick et al 2002).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana 4a Edição Texto Revisado (DSM-IV-TR) contém os critérios clínicos consagrados para o diagnóstico do TDAH. Basicamente, o DSM-IV-TR usa como critérios, o número, freqüência e severidade dos sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção.
É essencial que estejam presentes antes dos sete anos de idade, persistentes por no mínimo seis meses, observados em dois ou mais ambientes (escola e casa), e que principalmente causem um prejuízo significativo no funcionamento acadêmico, social e ocupacional dos seus portadores. Presença dos sintomas somente em casa ou somente na escola não qualifica o diagnóstico do TDAH.
O DSM-IV-TR propõe uma classificação do TDAH em 4 subcategorias, de acordo com os sintomas prevalentes e as dificuldades funcionais:
1. TDAH predominante desatento2. TDAH predominante hiperativo/impulsivo
3. TDAH tipo combinado
4. TDAH em remissão parcial: termo usado para indivíduos (geralmente adolescentes e adultos) que não teriam o mínimo de sintomas, mas que mesmo assim apresentam comprometimento funcional significativo.
O Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos Estados Unidos (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) alerta que o diagnóstico do TDAH deve ser feito somente por profissionais treinados e qualificados na área da saúde mental, visto que vários sintomas presentes no TDAH também são observados em outras patologias, sistêmicas e neuropsiquiátricas.
Na atualidade, tem sido fonte de preocupação a emissão de diagnósticos de TDAH realizados por profissionais não médicos. Isso ocorre devido à falsa crença que o diagnóstico pode ser realizado apenas com o uso de escalas respondidas por pais e professores. No entanto, a presença dos sintomas não é o único pré-requisito; Também é de fundamental importância que eles causem um prejuízo significativo na vida acadêmica e social dos portadores e não sejam associados a outras doenças sistêmicas e/ou neuropsiquiátricas, cuja diferenciação, muitas vezes, só é possível através de uma anamnese ampla e detalhada, e em algumas situações específicas complementada com exames laboratoriais.
Como não existe um marcador laboratorial, um teste de imagem (MRI ou PET scan) ou um teste neuropsicólogico específicos para o diagnóstico, e também pelo fato do TDAH causar um comprometimento generalizado do processamento de informações pelo Sistema Nervoso Central, é necessário que as crianças sejam submetidas a uma análise minuciosa do comportamento: quando e por quanto tempo vem demonstrando os sintomas, se estão presentes em casa, na escola e na comunidade, se causam prejuízos significativos. Também é essencial realizar testes das funções corticais superiores, como atenção, percepção, linguagem, coordenação e memória. Estas investigações devem integrar as avaliações de profissionais das áreas multidisciplinares. Ao longo do processo devem ser analisadas informações provenientes de entrevistas semi-estruturadas colhidas do próprio portador, familiares e dos professores, assim como devem ser aplicados os critérios operacionais estabelecidos pelo DSM-IV-TR. Estes procedimentos resolvem as dificuldades de interpretar os sintomas na maioria dos casos, e auxiliam o médico a não emitir um parecer baseado em informações de uma única fonte ou não definir um perfil de comportamento mediante observações de uma única consulta.
O diagnóstico pode oferecer dificuldades quando se refere aos lactentes e pré-escolares. Os critérios operacionais do DSM-IV-TR não são confiáveis para crianças menores de 4 anos e 6 meses, e até certo ponto, níveis inadequados de atenção, hiperatividade e impulsividade podem ser comportamentos normais nestas idades.
Somente o acompanhamento do desenvolvimento da criança com monitoração de atividades que envolvem sua atenção e comportamento oferecerá ao médico a possibilidade de um diagnóstico inequívoco.
É freqüente a associação do TDAH com outros distúrbios mentais como Transtorno Opositor-Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtornos do Humor, Transtorno de Ansiedade ou com distúrbios do desenvolvimento como Deficiência Mental, Transtorno de Aprendizagem Escolar e Distúrbio do Desenvolvimento da Coordenação. Nessas situações, o uso de entrevistas semi-estruturadas de comportamento, com itens do DSM-IV-TR e a aplicação de testes psicométricos, como o teste de Inteligência Weschsler - WISC III (Weschsler 2002) são de grande utilidade para concretizar o diagnóstico.
Os pais geralmente se sentem responsáveis pelas condições emocionais, educacionais, e comportamentais de seus filhos.
O conhecimento que a doença decorre de disfunções de áreas cerebrais específicas, ajuda-os a amenizar suas sensações de culpa, tornando-os parceiros na execução de estratégias que possam colaborar para a melhora do desempenho acadêmico e dos relacionamentos familiares e sociais da criança.
Algumas dessas estratégias para ajudar um filho com TDAH a superar os obstáculos e atingir o seu potencial máximo foram descritas em livros e apresentadas em palestras pelo renomado psicólogo Sam Goldstein, Ph.D., sendo resumidas abaixo:
1) Educação: os pais devem procurar adquirir o máximo de conhecimento sobre o Transtorno através de leitura, palestras e grupos de apoio.
2) Procurar diferenciar incompetência de intransigência. Muitos problemas comportamentais das crianças com TDAH ocorrem porque elas não têm a competência de agir corretamente, enquanto quase 50% delas também apresentam comorbidades como comportamentos disruptivos, e conseqüentemente agem de maneira intransigente.
4) Sistema de recompensa. Crianças que têm o TDAH necessitam mais de recompensas positivas, sejam intangíveis como um elogio, ou tangíveis, em forma de um brinquedo, doce, etc.
5) Tempo: as conseqüências de recompensa ou punição devem ser aplicadas rapidamente, logo após o comportamento bom ou mal.
6) Planejamento: entender o problema da criança e evitar colocá-la em situações que piorem os problemas temperamentais.
7) Cuidar de si próprio: famílias de crianças com TDAH tendem apresentar mais estresse, problemas conjugais e emocionais. É importante entender a situação e cuidar de si próprio primeiro, para poder cuidar das crianças depois. Pais com o estado emocional abalado tendem a lidar com o problema de maneira negativa e sem tolerância.
8) Cuidar da criança: procurar manter um bom relacionamento, encontrar tempo para atividades positivas.
Sobre os autores:
Antônio Carlos de Farias, M.D.
Neuropediatra formado pelo Hospital La Paz - Universidade Autônoma de Madri – Espanha
Especialista em Neurologia Infantil pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Responsável pelo Ambulatório de Distúrbios do Desenvolvimento da Unidade de Neurologia Infantil do Hospital Pequeno Príncipe (UNIPP)
Pesquisador do Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe (IPPPP)
Mara Lúcia Cordeiro, Ph.D.
Neurocientista formada na Universidade da Califórnia Los Angeles (UCLA)
Doutora em Medicina Molecular e Farmacologia (UCLA)
Pós-doutora em Neurobiologia Celular (UCLA Brain Research Institute)
Coordenadora de Pesquisas em Neuropsicofarmacologia do IPPPP
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